Sunday, January 27, 2013

5 minute Process Improvement huddles on our urology ward

Here’s a fresh process improvement (PI) project.  And a hidden agenda or two.

Last week, a staff member on our urology ward approached me with a concern about how we were managing voiding trials for men after prostate surgery.  TURP (transurethral prostatectomy) is a commonly-performed operation for men who are having difficulty passing urine because their prostate gland is enlarged.  After the surgery, men stay overnight in the hospital with a catheter (rubber drainage tube) in their bladder.  Most men have the catheter removed the next morning.  After the catheter is removed, we want to be sure that the man can pass his urine – a “voiding trial”.  After a successful voiding trail, the man can go home later that day.

Because the bladder is kept empty by the catheter, it may take several hours for it to fill enough for the man to pass urine.  Also, some men may have difficulty urinating initially and it may take several attempts before we’re confident that they are voiding well.

The problem:  It’s unpredictable how long a voiding trial will last.  It may take several hours.  This means that it’s difficult to be sure what time the man should arrange to be picked up at the hospital - a significant issue in Saskatchewan when family members may be traveling several hours to reach Saskatoon.  Also, it’s difficult to know when the man’s hospital room will be vacated and be ready for use by another postoperative patient. 

As the staff member informed me, in order to expedite room turnover, some postop men had been asked to wait in our ward’s common room while conducting their voiding trial.  This meant that they would use a public washroom to void and then bring the urinal to the nurse for measurement.  If there was any question about how well they were emptying their bladder, the nurse may perform a bladder ultrasound scan.  If the bladder isn’t emptying well, the nurse may reinsert a catheter to drain the residual urine.  All these steps can be performed comfortably and privately when men are in their own hospital room.  (Our ward is extremely fortunate to be able to provide private rooms for all patients.) The process may not be so comfortable and private when men are waiting in the common room.  This was the staff member’s concern.

I agreed with that concern, and at the same time I appreciate the pressure that managers feel to serve the next patient who needs to be admitted to an open bed later in the day.  We want to make sure that patients being admitted through the operating room or emergency department can have a bed promptly, both for their own comfort and also to reduce congestion in other areas of the hospital.  We agreed that we weren’t satisfied with the solution being tried currently, but there was still a problem to be addressed. We need a new process.

Hidden agenda: Process improvement can move at a glacial pace.  Sometimes the formal structure around quality improvement (project charters, team assignments) can be so daunting that people are too intimidated to try to make a change.  I accept that large-scale projects are more successful with a formal structure, but smaller process improvements may never see the light of day.  This has been a concern for me as I watch our health region’s managers and leaders participate in Lean training.  Rapid Process Improvement Workshops (RPIWs) take up 100% of the team’s time for the week of the workshop.  In addition, the team leaders spend significant time in preparation before the RPIW week.  I like structure and discipline in my work (just ask anyone who has to work with me in the OR…), but I wonder if this degree of investment pays off adequate returns in process improvement.  Time will tell.

While time is telling, however, we need to continue improving our services at the microsystem level.  If our ward, or particular clinical problem, isn’t chosen for one of the initial RPIWs, we still need to make changes.  So, I want to explore a less formal approach to PI.

Every weekday morning, our urologists make rounds to visit inpatients on our ward.  Immediately following that, the urologists and nurses meet to discuss patient management plans.  (No, we haven’t quite graduated to multidisciplinary bedside rounds.  Yet.)  The urologists need to get to the office or the OR, and the nurses are ready to go off shift, so we don’t have time to have a formal (read: lengthy) PI meeting.  On Tuesday, I asked for 5 minutes at the end of rounds to present the problem (see above).  There was agreement that we could improve this process.  The initial idea was that urologists should “pre-program” catheter removal by leaving orders the night before about what conditions needed to be met in order for the nurse to remove the catheter the next morning.  We’re interested in things such as whether or not a man has a fever (an objective measure) and how much blood is mixed with his urine (a more subjective measure).  If the criteria are satisfied, the nurse will remove the man’s catheter early in the morning (perhaps 0500) to start the voiding trial.   The downside of this plan is that the man would be wakened early in the morning, and it would also require introducing a new process, i.e. delegating the decision for catheter removal from urologist to nurse.

That was pretty good work for a 5 minute session.  And a classic case of jumping to solutions without first looking at the system!

On Thursday morning, we reconsidered the PI in light of new information from nursing staff.  While physicians may be writing the order by 0730, catheters may not actually be removed until 0900 or 1000.  This is because nursing shift change happens around 0730 and the day shift start their work with administering medications and helping patients prepare for breakfast.  It’s a very busy time for them.  However, if catheters were consistently removed by 0800, perhaps it wouldn’t be necessary to develop a new process to remove them at 0500.

That was our 5 minutes for PI on Thursday.  We decided the next step would be for the ward’s quality improvement nurse to collect data as to when catheters were actually being removed.  TURP is a common enough operation that we may have 3 or 4 men on the ward over the next 3 days.  I’d like to see this data on a simple chart that we’ll post in our meeting room. 

After rounds finished on Thursday, another nurse approached me with some research she had been doing.  A colleague of hers worked with urologists in another part of the hospital and mentioned that one member of our group sometimes expedites voiding trials by instilling saline into the man’s bladder via the catheter just before removing it.  This cuts down on the time needed to fill his bladder the “natural” way.  This would be simple to do on the urology ward.  I’ll bring this idea forward in our next PI huddle this week.

Hidden agenda: On Friday of last week, we received a memo from our health region administration that, due to GI virus-related ward closures, our hospital is running “over-capacity”.  This means, among other things, that surgeries may be cancelled.  We’ve been encouraged to discharge patients promptly (yet, of course, appropriately).  If we can demonstrate rapid changes to our care processes without the need for a formal RPIW, perhaps this PI model can help other wards deal with their patient flow issues.

I’ll keep you posted.


  1. Hi Kishore
    This is so exciting! Real live point-of-care experts thoughtfully examining the care they provide, testing out theories and potential solutions. You have no idea how excited your story has me.

    Its not exactly clear to me yet when you choose an RPIW over just trying something new using our QI/PI tools (I've only completed the classroom parts of Saskatchewan's Lean Leader Certification and am far from having any expertise in matters such as these). But it seems to me that the freedom of NOT being in the structure and discipline of an RPIW can be a gift. Within minutes, as you demonstrate, a small group of interested people can question and challenge the status quo. What I do know is that the vast majority of change and improvement that we will do as a system will be from groups such as yourself continuously experimenting with small tests of change. RPIWs have their place for sure especially as you work across care groups or challenge "policy," but it is the quest for continuous daily improvement that will get us (and our patients) where we need to go.

    Speaking of patients.... Have you asked a few of your TURP patients what problems they have identified and what solutions they have thought about as they recuperate in hospital?

    Keep up the great work and I look forward to learning what your team does next


  2. What an awesome post! I would quibble a bit with the idea that what you are doing is unstructured. It's clear to me that at least one of you has enough depth of knowledge that you are still facilitating the team to work within structures like PDSA , whether documented or not. As well, I believe team huddles are a key improvement structure that are often underused. What is so wonderful about what you are describing is that it is sounding like improvement work is becoming integrated into your regular work instead of being seen as a separate activity or project...careful now, you are getting dangerously close to the realizing the ideal of every one having two jobs - do the work and improve the work :-)

  3. Urology catheters a thin tube inserted into the ureter to prevent or treat obstruction of urine flow from the kidney. The length of the stents used in adult patients varies between 24 to 30 cm. Manish Medi Innovations produces various types of Ureteral Stents with various diameters and gauges.Diameter of the Stent is selected based on the study of the Ureter by the professional medical doctor suitable to the particular patient.

  4. حملات فوريه ومجانيه من توكيلات صيانة وايت وستنجهاوس فى مصر لصيانة وتصليح اجهزة وايت وستنجهاوس الكهربائيه فى كافه المحافظات وعلى يد فريق متميز من خبراء الصيانة

  5. تميزوا بخصومات وعروض توكيل تكنوجاز فى مصر والمختص فى صيانة وتصليح الاجهزة الكهربائيه وتغيير قطع الغيار التالفه بها باخرى اصليه وتقديم ضمان لمده عام

  6. تدريب مهندسيين صيانة يونيون اير على اصلاح وصيانة التكييفات فى مصر وكيفيه التعامل معها واستبدال قطع الغيار التالفه بقطع غيار اخرى اصليه

  7. To be able to cockroach control in homes and companies , contact Mazaya company the biggest company for pest control insects
    call us on telephone

  8. لدينا عماله متميزه مختصه فى نقل العفش باساليب متطوره ولذلك تعد شركة الفرسان افضل شركة نقل عفش بجدة ونقوم ايضا بكافه خدمات تغليف العفش واسعارنا لا تقبل المنافسه

  9. فور تعاقدكم من شركة العنود اكبر شركة جلي السيراميك بمكة تجد عمال محترفين وذو امانه يقوموا بجلي الارضيات وتنظيفها والعمل على اعاده لمعان الارضيات السيراميكيه فى السعوديه

  10. مؤسسة السبيعى اكبر مؤسسات تصنيع مظلات الرياض ذات التصميم الكبير وباحجام متنوعه والمصنعه من خامات البى فى سى والتى تتحمل درجات الحراره المرتفعه بالسعوديه

  11. شركة مكافحة حشرات بالطائف الدانة كلين 0508554570 - 0508554217
    مكافحة الحشرات بالطائف تقدمها لكم الدانة كلين فاذا كنت تعانى فى بيتك او منزلك اوفلتنك من الحشرات المزعجة التى تسبب قلق وخوف لرعب ممن يتواجد فى المنزل فاذا كنت تريد التخلص من الحشرات فشركة رش مبيدات بالطائف تقدم لك كل خدمتها برش المبيدات للقضاء نهائيا على الحشرات
    شركات مكافحة الحشرات فى الطائف
    شركة مكافحة الحشرات بالطائف
    مكافحة الحشرات بالطائف
    شركة رش حشرات بالطائف
    شركة رش مبيدات بالطائف
    شركة مكافحة النمل الاسود بالطائف
    شركة مكافحة النمل الابيض بالطائف
    شركة مكافحة الفئران بالطائف
    شركة مكافحة الصراصير بالطائف
    شركة مكافحة البق بالطائف
    شلركة مكافحة بق الفراش بالطائف
    شركة مكافحة العتة بالطائف

  12. معلم دهانات بالمدينة المنورة - الصيانة السريعة – 0532828008

    معلم دهانات بالمدينة المنورة من امهر الايدى العاملة بهذا المجال اذا كنت ترغب بتجديد دهانات منزلك فلا تحتار اتصل بمعلم دهان بالمدينة المنورة الجميع يعلم ان اعمال النقاشة والدهانات
    دهان فى المدينة المنورة
    معلم دهانات بالمدينة المنورة
    دهان بالمدينة المنورة
    شركة دهانات بالمدينة المنورة
    معلم بوية بالمدينة المنورة
    معلم بوية فى المدينة المنورة
    معلم بوية فى المدينة
    معلم دهان بالمدينة المنورة
    معلم دهان فى المدينة المنورة
    اعمال دهانات بالمدينة المنورة

  13. شركة تنظيف خزانات بالدمام زهرة الخليج 0500705941

    تعد زهرة الخليج
    شركة تنظيف خزانات بالدمام
    من الشركات التى تعمل على حل جميع مشاكل تلوث الخزنات وتلوث المياه من الان وداعا لتلوث المياه والامراض التى تنتقل من خلالها فنحن نعمل على توفير افضل مواد التنظيف العالمية التى تقضى على الاوساخ والمواد المعقمة التى تعمل على القضاء على الطحالب والبكتريا كما تهتم الشركة ايضا باحضار العاملين الذين يتميزون بالكفاءة والمهارة والرقى فى التعانل مع العملاء كما يقومون بتنظيف الخزنات على مستوى عالى من الجودة
    شركة تنظيف خزانات بالدمام
    شركة تسليك مجارى بالدمام
    شركة غسيل خزانات بالدمام
    شركة تنظيف فلل بالدمام
    شركة تنظيف وشفط بيارات بالدمام

  14. نعتمد على الطرق الحديثة فى شركة تنظيف خزانات بالمدينة المنورة حيث نقوم بكافه اعمال التنظيف والجلي وازاله الرواسب بالخزانات
    لمزيد من التفاصيل زور موقعنا عبر

  15. ستجد كافه خدمات الكشف عن التسربات فى المنازل مع شركة اللويمى افضل شركة كشف تسربات بالمملكة العربية السعوديه والمميزه باسعار خدماتها التى لا تقبل الجدال
    تابع موقعنا عبر

  16. نستطيع نقل اثاث جدة بطريقة امنه حيث نقوم بفك الاثاث بمختلف انواعه وتغليفه باستخدام الورق المقوى
    للتفاصيل زور موقعنا عبر

  17. الاخلاص والامانهSeptember 8, 2016 at 3:58 AM

    نعتمد على استخدام سيارات النقل الكبرى فى شركة نقل عفش الطائف لنتمكن من نقله بطريقة امته
    تابع موقعنا عبر

  18. متميزين ومتخصصين فى تقنيات السيو التى تعمل على اشهار المواقع عبر جوجل فى اسرع وقت باحترافيه وتميز
    زور موقعنا عبر

  19. فور اتصالكم بالخط الساخن لمركز صيانة الاسكا يتحرك مندوبين الصيانة المميزين اليك اينما كنت فى اسرع وقت ويقدموا خدمات الصيانة التى تحتاج اليها فى اسرع وقت
    تابعنا عبر موقع

  20. نحن شركة نقل عفش بالطائف بارعين فى فك العفش واعاده تركيبه مره اخرى وحفظ التحف والادوات المعرضه للكسر فلدينا افضل طرق فى تخزين العفش فى السيارات واخراجه من المنزل كل ذلك باقل الاسعار دون الحاجه الى دفع اموال طائله فى نقل عفش الطائف فقط تواصل معنا فيشرفنا دائما التواصل معكم

  21. فرصة لسكان واهل المدينة المنورة الان بالمدينة المنورة شركة شراء اثاث مستعمل بالمدينة المنورة
    متخصصون فى شراء جميع انواع اثاث وعفش المنازل المستعمل بالمدينة المنورة نشترى غرف النوم المستعملة
    نشترى اطقم الكنب المستعملة والبطرمة والسجاد وشراء الاجهزة الكهربائية المستعملة شراء المطابخ
    بافضل اسعار السوق شراء الاثاث الميتعمل بالمدينة المنورة اتصل بنا يصلك مندوبنا نقوم بتحميل الاثاث
    المستعمل بايدى عمالنا وندفع لك ثمن اثاثك فى يدك بمجردالاتصال بنا

    شركة شراء اثاث مستعمل بالمدينه المنوره

    الاثاث المستعمل بالمدينة المنورة

    شراء الاثاث المستعمل بالمدينة المنورة

    شراء الاثاث المستعمل بالمدينة المنورة

    شراء الاثاث المستعمل بالمدينة المنورة

    شركة شراء اثاث مستعمل بالمدينه المنوره

    شركة شراء اثاث مستعمل بالطائف

    شراء الاثاث المستعمل بالطائف

    شركة شراء اثاث مستعمل بتبوك
    شراء الاثاث المستعمل بتبوك

    شركة شراء اثاث مستعمل بالمنطقة الشرقية بالدمام والخبر
    شراء الاثاث المستعمل بالدمام

    شراء الاثاث المستعمل باالخبر

    شراء الاثاث المستعمل بالدمام

  22. هل تبحث عن شركة متخصصة فى خدمات التنظيف بالطائف بافضل المعدات والسوائل وثقة تمة فى العمل ودقة فى النتائج كل هذه المميزت توفرها شركة الخليج الشركة الافضل والامثل فى الخدمات المنزلية بالطائف وبما اننا الشركة الافضل والامثل بدون منافس سوف نسعى لتوفر افضل الخدمات باقل تكلفة وبقدر كبير من الاهتمام والدقة عزيزى اينما كنت فى اى منطقة ا وحى تابع لمدينة الطائف اتصل بنا وسوف نصلك فى الحال شركة الخليج للخدمات المنزلية شركة تنظيف منازل بالطائف
    شركة تنظيف فلل بالطائف
    شركة تنظيف خزانات بالطائف
    شركة تسليك مجارى بالطائف
    شركة رش مبيدات بالطائف
    شركة مكافحة نمل ابيض بالطائف
    شركة مكافحة حشرات بالطائف
    شركة عزل اسطح بالطائف
    شركة عزل خزانات بالطائف

  23. تعمل شركة اللمسه في مكافحة الحشرات مثل النمل والصراصير وجميع انواع الحشرات بأبها الان ، وتعتبر شركة اللمسه من اشهر شركات مكافحة الحشرات في السعودية , لدينا عمالة مدربة ومتخصصة المواد المستخدمة فى مكافحة الحشرات غير ضارة على الانسان وليس لها روائح نعمل بدون مغادرة المنزل نعمل على راحة عملائنا .
    شركة مكافحة النمل الابيض بنجران
    شركة رش مبيدات بالخرج
    شركة مكافحة حشرات بالخرج
    شركة مكافحة النمل الابيض بالخرج
    شركة رش مبيدات بأبها
    شركة مكافحة حشرات بأبها
    شركة مكافحة النمل الابيض بأبها
    شركة رش مبيدات بنجران
    شركة مكافحة حشرات بنجران
    شركة رش مبيدات بالعينه


  24. نقدم لكم عملئنا الكرام افضل شركه تنظيف شركة تنظيف بابها شركة الشرق الاوسط لاعمال التنظيف ان عملية التنظيف تتطلب الجهد الكثير شركة تنظيف منازل بابها مع شركة الشرق الاوسط توفر لكل كل وسائل الراحه شركة تنظيف بخميس مشيط وايضا اسعار في منتهى الراحه كما ايضا تستخدم افضل انواع الالات والمعدات والعمالة المدربة فى اعمال التنظيف شركة تنظيف منازل بخميس مشيط مع شركة الشرق الاوسط نعم لبيت ومكتب وفيلا وشقه وغيرها نظيف تمام من الاوساخ شركة الشرق افضل شركة على الاطلاق فى اعمال التنظيف شركة تنظيف بنجران بجميع انواعه لا تقلق مع شركة الشرق الاوسط شركة نقل عقش ببيشة دائما فى راحة ان شاء الله خدمه 24 ساعه شركة تنظيف بحائل دون توقف


  25. نقدم لكم عمئلنا الكرام افضل شركة تنظيف فى بالطائف شركة تنظيف بالطائف شركة اوبى كلين ان عمليه التنظيف من اهم العوامل والوسائل التى تتطلب عملية شديد من الحرص والجهد والتعب اثناء عملية التنظيف شركة تنظيف منازل بالطائف مع شركة اوبى كلين وداعا تمام للتعب والجهد والمشقهه لان الشركة توفر لك كل انواع والعموال التى تساعدك فى عمليه التنظيف كما ايضا شركة اوبى كلين تمتلك افضل العماله المدربة على اكمل وجهه شركة تنظيف خزانات بالطائف حتى نوفر لك خدمه غير متاحه ال لدى شركة اوبى كلين وداعا للتعب بعد الان مع شركة اوبى كلين توفر لك كل سبل الراحه شركة مكافحة حشرات بالطائف لان الشركه متخصصه فى عملية التنظيف منذ زمن بعيد